Autor: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziwon
Wpływ niedokrwistości na funkcje fizyczne, poznawcze, emocjonalne oraz społeczne u pacjentów onkologicznych1.
1. Wpływ na funkcje fizyczne
Zmniejszona podaż tlenu do tkanek powoduje przewlekłe zmęczenie, osłabienie i upośledzenie wydolności organizmu.
1.1. Zmęczenie i osłabienie
Przewlekłe zmęczenie (fatigue) jest jednym z najczęstszych i najbardziej dokuczliwych objawów niedokrwistości. W odróżnieniu od fizjologicznego zmęczenia, które ustępuje po odpoczynku, zmęczenie w niedokrwistości jest uporczywe, nieproporcjonalne do wysiłku i utrzymuje się mimo regeneracji organizmu.
Objawy obejmują:
- uczucie wyczerpania, nawet po niewielkim wysiłku,
- zmniejszoną motywację do podejmowania codziennych czynności,
- zaburzenia snu, które dodatkowo nasilają uczucie zmęczenia,
- konieczność częstych przerw w aktywności.
1.2. Nietolerancja wysiłku
Osoby z niedokrwistością mają znacznie obniżoną zdolność do wykonywania czynności wymagających wysiłku fizycznego. Objawia się to:
- szybkim męczeniem się podczas chodzenia, wchodzenia po schodach czy prostych czynności domowych,
- uczuciem osłabienia mięśni,
- brakiem siły do wykonywania codziennych obowiązków,
- koniecznością rezygnacji z aktywności rekreacyjnych i sportowych.
1.3. Duszność i kołatanie serca
Zmniejszony transport tlenu do tkanek powoduje:
- przyspieszoną czynność serca (tachykardię),
- duszność wysiłkową, a w zaawansowanych przypadkach także spoczynkową,
- zawroty głowy, osłabienie, a nawet omdlenia.
2. Wpływ na funkcjonowanie poznawcze
Niedokrwistość negatywnie wpływa na funkcje poznawcze pacjenta, co może utrudniać codzienne funkcjonowanie, pracę zawodową i interakcje społeczne.
2.1. Zaburzenia koncentracji i pamięci
Obniżone stężenie hemoglobiny skutkuje niedotlenieniem mózgu, co prowadzi do:
- trudności w skupieniu uwagi,
- problemów z przyswajaniem nowych informacji,
- zapominania codziennych obowiązków,
- wydłużonego czasu reakcji na bodźce.
2.2. Spadek zdolności intelektualnych
Pacjenci często zgłaszają uczucie “mgły mózgowej”, co utrudnia:
- podejmowanie decyzji,
- logiczne myślenie i analizowanie sytuacji,
- pracę wymagającą wysiłku intelektualnego.
Zaburzenia poznawcze mogą prowadzić do utraty pewności siebie i frustracji, a w konsekwencji do unikania interakcji społecznych.
3. Wpływ na stan emocjonalny i psychiczny
Niedokrwistość w chorobie nowotworowej jest czynnikiem sprzyjającym depresji i lękowi.
3.1. Depresja i obniżenie nastroju
Przewlekłe zmęczenie, ograniczenie aktywności i trudności w codziennym funkcjonowaniu mogą prowadzić do:
- uczucia bezradności i frustracji,
- braku motywacji do działania,
- obniżenia samooceny i poczucia własnej wartości,
- apatii i wycofania się z życia społecznego.
3.2. Lęk i niepokój
Pacjenci z niedokrwistością często odczuwają:
- lęk przed utratą samodzielności,
- obawy dotyczące przyszłości i skuteczności leczenia,
- stres związany z koniecznością częstych wizyt lekarskich i hospitalizacji.
Zaburzenia psychiczne pogłębiają zmęczenie i mogą powodować błędne koło, w którym osłabienie fizyczne prowadzi do problemów psychicznych, a te z kolei nasilają objawy somatyczne.
4. Wpływ na życie społeczne i zawodowe
Niedokrwistość znacząco ogranicza możliwość uczestniczenia w życiu społecznym i zawodowym.
4.1. Ograniczenie kontaktów społecznych
Pacjenci często wycofują się z życia rodzinnego i towarzyskiego, co wynika z:
- braku energii do spotkań,
- problemów z koncentracją i komunikacją,
- uczucia wstydu z powodu swojego osłabienia.
Izolacja społeczna może prowadzić do depresji i dalszego pogorszenia jakości życia.
4.2. Problemy zawodowe
Niedokrwistość utrudnia pracę zawodową, szczególnie w zawodach wymagających wysiłku fizycznego lub intelektualnego. Objawia się to:
- zwiększoną absencją w pracy,
- spadkiem wydajności,
- trudnościami w podejmowaniu decyzji,
- koniecznością zmiany lub rezygnacji z pracy.
W przypadkach ciężkiej niedokrwistości można stwierdzić także zmiany w zapisie EKG oraz laboratoryjne objawy niedotlenienia tkanek: obniżona saturacja żylna, podwyższone stężenie mleczanów2.
Opcje terapeutyczne
W pierwszej kolejności należy zatamować ewentualne miejsca krwawienia lub usunąć/zablokować przyczynę hemolizy. W przypadku wykrycia niedoborów żelaza, lub witaminy B12, lub kwasu foliowego należy je uzupełnić (Ryc.1.)3.
Rycina 1. Rekomendowany schemat postępowania w niedokrwistości umiarkowanej
W przypadku żelaza możemy mieć do czynienia z niedoborem bezwzględnym lub czynnościowym (Tab. 1.).
Tabela 1.
| Niedobór żelaza | ||
|---|---|---|
|
Bezwzględny (niedobór Fe funkcjonalnego i magazynowego) |
Czynnościowy (niedobór Fe funkcjonalnego) |
|
| ferrytyna |
< 30 ng/ml < 100 ng/ml (w przypadku choroby nowotworowej) |
30 (100) – 800 ng/ml |
| wysycenie transferyny | < 20 % | < 20 % |
Konieczność podania żelaza w przypadku niedoboru bezwzględnego nie budzi większych wątpliwości. U pacjentów z niedoborem czynnościowym przed podjęciem decyzji o podaniu żelaza należy wziąć pod uwagę aktualne potrzeby (wzmożona erytropoeza, planowane stosowanie leków stymulujących erytropoezę) (Ryc.2.).
Rycina 2. Rekomendowany schemat postępowania w ciężkiej niedokrwistości
Należy mieć na uwadze, że u pacjentów z chorobą nowotworową, szczególnie z towarzyszącym stanem zapalnym lub objawami niedożywienia żelazo doustne będzie mało skuteczne. Stan zapalny stymuluje wątrobę do produkcji i uwalniania hepcydyny, która blokuje ferroportynę – białko odpowiedzialne za transport żelaza z jelit do krwi oraz uwalnianie żelaza z makrofagów.
Preferowanymi preparatami żelaza w leczeniu niedokrwistości u chorych na nowotwory są leki dożylne. Zalecaną dawką w przypadku niedoboru bezwzględnego jest 1000 mg jednorazowo lub w dawkach podzielonych. Dostępne preparaty żelaza cechują się podobną skutecznością, mogą się jednak różnić istotnie czasem podania (Tab.2.)4.
Tabela 2.
| Preparat żelaza i.v. | Dawka maksymalna | Minimalny czas infuzji |
|---|---|---|
| Glukonian | 125 mg | 60 min |
| Sacharynian | 200-500 mg | 30-210 min |
| Dekstran | różne – zgodnie z ChPL | 240-360 min |
| Derizomaltoza | 20 mg/kg do 500-2000 mg* | 15 min (dawka ≤1000 mg) 30 min (dawka >1000 mg) |
| Karboksymaltoza | 20 mg/kg do 1000 mg | 15 min |
| Szczegółowe dawkowanie derizomaltozy żelazowej; ChPL | |||
|---|---|---|---|
| Hb (g/dl) | Masa ciała < 50 kg | Masa ciała 50–70 kg | Masa ciała ≥ 70 kg |
| ≥ 10 | 500 mg | 1000 mg | 1500 mg |
| < 10 | 500 mg | 1500 mg | 2000 mg |
Obecnie dostępne preparaty żelaza są na tyle bezpieczne, że EMA nie zaleca podawania próbnej dawki 5.
Jeżeli u podłoża niedokrwistości nie jest utrata krwi (krwawienie, hemoliza) i nie stwierdza się niedoborów lub ich uzupełnienie nie było dostatecznie skuteczne w podniesieniu stężenia hemoglobiny należy rozważyć włączenie leku stymulującego erytropoezę (ESA)(ryc.3). ESA rekomendowane są u pacjentów z Hb <10 g/dl, zwłaszcza gdy niedokrwistość jest związana z chemioterapią.
Rycina 3. Rekomendacje włączenia ESA do leczenia niedokrwistości u chorych na nowotwory
W przypadkach braku skuteczności stosowanego leczenia niedokrwistości lub przeciwwskazań do stosowania leków stymulujących erytropoezę oraz konieczności podwyższenia stężenia hemoglobiny (objawy niedotlenienia tkanek) należy rozważyć przetoczenie KKCz. U większości pacjentów stężenie hemoglobiny około 7 g/dl zapewnia dostarczenie wymaganej ilości tlenu do tkanek bez potrzeby uruchamiania mechanizmów kompensujących. Obecnie zalecane jest stosowanie restrykcyjnej strategii przetaczania krwi, która ogranicza transfuzje do sytuacji, w których stężenie hemoglobiny spada poniżej 7-8 g/dl.
Dzięki rosnącej liczbie badań klinicznych również u pacjentów onkologicznych takie podejście uzyskało poparcie. Uważa się, że przynosi ono wiele korzyści, obejmujących zmniejszenie ryzyka reakcji niepożądanych, poprawę długoterminowych wyników leczenia oraz optymalizację jakości opieki.
Wytyczne stosowania ESA (ESMO)6
Wskazania
- Niedokrwistość u pacjentów poddawanych chemioterapii, po korekcji niedoboru Fe i pozostałych przyczyn innych niż nowotwór lub jego leczenie [I, A]
- Objawowa niedokrwistość w trakcie chemioterapii [I, A] lub chemioterapii skojarzonej z radioterapią [II, B] i Hb <10 g/dL
- Bezobjawowa niedokrwistość w trakcie chemioterapii i Hb <8 g/dL
- ESA nie jest rekomendowane pacjentom nie poddawanym chemioterapii [I, A]
Cel
Stabilne stężenie Hb ~12 g/dL bez przetoczeń KKCz [I, A]
Dawkowanie
- Erytropoetyny: alfa, beta i zeta - 450 IU/tydzień/kg
- Darbepoetyna alfa - 6,75 µg/kg co 3 tygodnie lub 2,25 µg/kg/tydzień
- Erytropoetyna theta - 20 000 IU/tydzień [I, A]
Pacjenci nie odpowiadający na leczenie w ciągu 4–8 tygodni
- Dawka erytropoetyny theta może być podwojona po 4 tygodniach jeżeli Hb nie wzrosła przynajmniej o 1 g/dL, pod warunkiem, że nie stwierdza się czynnościowego niedoboru Fe [I, A]
- Pozostałe ESA - nie rekomenduje się zwiększenia dawki lub zmiany preparatu
Podsumowanie
Niedokrwistość u pacjentów onkologicznych ma wielowymiarowy wpływ na jakość życia. Ma ona istotny wpływ na jakość życia, ograniczając zdolność do codziennych aktywności, funkcjonowanie poznawcze oraz zwiększając ryzyko powikłań i gorszych wyników leczenia. Kompleksowe podejście do diagnostyki i terapii niedokrwistości, uwzględniające zarówno leczenie przyczynowe, jak i objawowe, jest kluczowe dla poprawy komfortu życia pacjentów.
Optymalne leczenie niedokrwistości u pacjentów onkologicznych wymaga indywidualizacji terapii. Decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane na podstawie wyników badań laboratoryjnych oraz stanu klinicznego pacjenta. Priorytetem zarządzania niedokrwistością jest zastosowanie leczenia przyczynowego niedokrwistości. Integracja terapii ESA z żelazem dożylnym pozwala na lepszą kontrolę objawów niedokrwistości, minimalizując jednocześnie ryzyko reakcji niepożądanych i niepotrzebnych transfuzji. Zalecane jest restrykcyjne podejście do przetoczeń KKCz, które powinny być stosowane wyłącznie w ciężkich przypadkach niedokrwistości (Hb <8 g/dl) gdy występują objawy kliniczne niedotlenienia tkanek.
Kluczowe punkty postępowania:
- Regularna ocena stężenia hemoglobiny u pacjentów onkologicznych.
- Stosowanie dożylnej suplementacji żelaza w przypadku niedokrwistości chorób przewlekłych.
- Rozważenie ESA u wybranych pacjentów.
- Transfuzje krwi w przypadkach ciężkiej niedokrwistości.
POL-291-0825-80035
-
Referencje
- Weckmann G, Kiel S, Chenot JF i wsp. Association of Anemia with Clinical Symptoms Commonly Attributed to Anemia-Analysis of Two Population-Based Cohorts. J Clin Med. 2023;12:921. doi: 10.3390/jcm12030921.
- Vlaar AP, Oczkowski S, de Bruin S i wsp. Transfusion strategies in non-bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2020;46:673-696.
- Radziwon P, Krzakowski M, Kalinka E i wsp. Niedokrwistość u chorych na nowotwory - zalecenia grupy ekspertów. Aktualizacja na 2020 rok. Anemia in cancer patients - Expert Group recommendations. Revision 2020:11;1-11.
- Radziwon P, Krzakowski M, Kalinka E i wsp. Niedokrwistość u chorych na nowotwory — leczenie. Stanowisko ekspertów. Onkol Prakt Klin Edu 2023;9:327-338.
- European Medicines Agency. New recommendations to manage risk of allergic reactions with intravenous iron-containing medicines 2013.
- Aapro, M, Beguin, Y, Bokemeyer, C i wsp. Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018;29(Suppl 4):iv96-iv110.