Którzy pacjenci powinni otrzymać
przetoczenie KKCz?

Przetoczenia składników krwi w wielu przypadkach, w szczególności ostrych krwawieniach, ratują życie, ale mogą mieć także negatywny wpływ na zdrowie biorcy. O uzasadnionym wskazaniu do przetoczenia KKCz można mówić wtedy, gdy ryzyko zaniechania transfuzji jest większe od ryzyka związanego z samym przetoczeniem.

Każde przetoczenie obarczone jest ryzykiem wystąpienia niepożądanej reakcji poprzetoczeniowej. Ze względów praktycznych reakcje dzieli się na wczesne i opóźnione oraz na immunizacyjne i nieimmunizacyjne (Tab. 1 i 2)

Tabela 1.

Niepożądane immunizacyjne reakcje poprzetoczeniowe
Wczesne	Opóźnione
Ostry odczyn hemolityczny	Opóźniony odczyn hemolityczny
Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc (TRALI)	Poprzetoczeniowa choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (TA-GvHD)
Niehemolityczny odczyn gorączkowy	Poprzetoczeniowa skaza małopłytkowa
Odczyn anafilaktyczny	Alloimmunizacja do antygenów krwinek
Pokrzywka	Immunosupresja (TRIM)

Tabela 2.

Niepożądane nieimmunizacyjne reakcje poprzetoczeniowe
Wczesne	Opóźnione
Hemoliza nieimmunologiczna	Hemosyderoza
Poprzetoczeniowa niewydolność krążenia (TACO)	Przeniesienie zakażenia wirusowego, bakteryjnego, pierwotniakowego
Posocznica	Przeniesienie prionów
Zator powietrzny
Zatrucie cytrynianem
Zakrzepica/zator

U chorych na nowotwory stwierdza się korelację przetoczeń krwi z:

Pacjenci z chorobami nowotworowymi mają często osłabiony układ immunologiczny, a przetoczenia krwi mogą dodatkowo go obciążać. Transfuzje, szczególnie krwinek czerwonych, mogą wywołać reakcje immunomodulacyjne, prowadzące do immunosupresji indukowanej transfuzją (TRIM). Immunosupresja ta może przyczyniać się do zwiększonego ryzyka infekcji oraz potencjalnie osłabiać naturalną odpowiedź organizmu na komórki nowotworowe, co może wpływać na pogorszenie prognozy pacjenta ¹.

Stąd też kluczowe dla zapewnienia największej efektywności leczenia jest stosowanie przetoczeń tylko w tych przypadkach, w których oczekiwane korzyści z przetoczenia przeważają nad ryzykiem z nim związanym. W umiarkowanej niedokrwistości przetoczenie krwi nie zwiększa zużycia przez tkanki dostarczanego tlenu. U większości pacjentów stężenie hemoglobiny około 7 g/dl zapewnia dostarczenie wymaganej ilości tlenu do tkanek bez potrzeby uruchamiania mechanizmów kompensujących.

Obecnie zalecane jest stosowanie restrykcyjnej strategii przetaczania krwi, która ogranicza transfuzje do sytuacji, w których stężenie hemoglobiny spada poniżej 7-8 g/dl. Przy stężeniu hemoglobiny wyższym niż 7 g/dl wskazaniem do przetoczenia mogą być objawy niedotlenienia tkanek, wstrząs septyczny lub priorytet jakości życia (tabele 3 i 4).

Tabela 3. Uzasadnienie dla przetoczenia KKCz ²

Stężenie Hb (g/dl)	Stan kliniczny
< 6	Niezależnie od objawów i markerów metabolizmu beztlenowego
< 7	Tachykardia lub hipotensja przy prawidłowej objętości krwi
	Duszność lub przyspieszony oddech pomimo tlenoterapii (z celem SpO2 100%)
	Problemy z koncentracją/uwagą lub ból głowy lub zaburzenia świadomości
	ScvO2/SvO2 < 50% lub stężenie mleczanów > 1,8 mmol/l
< 8	Choroba naczyń wieńcowych plus objaw niedokrwistości
	Ostry incydent wieńcowy
	Ostre niedokrwienie mózgu
	Zespół mielodysplastyczny

Tabela 4. Rekomendacje Amerykańskiego Stowarzyszenia Banków Krwi (AABB) w zakresie wskazań do przetoczenia KKCz ³

Stężenie hemoglobiny g/dl	Pacjenci ze wskazaniem do przetoczenia KKCz
< 7	Hemodynamicznie stabilni chorzy, włącznie z krytycznie chorymi, pacjenci z chorobami hematologicznymi i onkologicznymi
< 7,5	Chorzy poddawani operacjom kardiochirurgicznym
< 8	Chorzy z chorobą sercowo-naczyniową lub poddawani operacjom ortopedycznym

Dzięki rosnącej liczbie badań klinicznych również u pacjentów onkologicznych takie podejście uzyskało poparcie. Uważa się, że przynosi ono wiele korzyści, obejmujących zmniejszenie ryzyka reakcji niepożądanych, poprawę długoterminowych wyników leczenia oraz optymalizację jakości opieki.

1. Porównanie przeżywalności w restrykcyjnej i liberalnej strategii przetaczania krwi
Jedno z najbardziej przełomowych badań, Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC), przeprowadzone przez Héberta i wsp., porównywało restrykcyjną (docelowe stężenie hemoglobiny ≥7 g/dl) i liberalną (docelowe stężenie hemoglobiny ≥10 g/dl) strategię transfuzji u pacjentów krytycznie chorych ⁴. W restrykcyjnej grupie nie zaobserwowano gorszych wyników klinicznych, a w podgrupach pacjentów młodszych i stabilnych hemodynamicznie restrykcyjna strategia wiązała się z istotnym zmniejszeniem śmiertelności. Leal-Noval i wsp. wykazali, że przetoczenie jednej jednostki KKCz chorym z niedokrwistością średniego stopnia w okresie przed- i śródoperacyjnym w porównaniu do pacjentów, którzy nie otrzymali przetoczenia zwiększa ryzyko ⁵:

2. Badania pacjentów z chorobą nowotworową
Choć badanie TRICC dotyczyło głównie pacjentów krytycznie chorych, badania Murphy i wsp. oraz przegląd systematyczny Cochrane (2021) sugerują, że restrykcyjne przetaczanie jest również bezpieczne u pacjentów z chorobami nowotworowymi ^6,7. Nie zaobserwowano różnic w śmiertelności 30-dniowej między grupami, a jednocześnie restrykcyjna strategia była związana z mniejszą liczbą reakcji poprzetoczeniowych i krótszym czasem hospitalizacji.
U chorych na guzy złośliwe restrykcyjna strategia nie wiązała się z ogólną śmiertelnością i innymi wskaźnikami i może być bardziej odpowiednia dla jakości życia pacjentów i ekonomii leczenia niż strategia liberalna ⁸.
Inna metaanaliza wykazała, że restrykcyjna strategia zmniejsza zużycie krwi bez zwiększania śmiertelności i chorobowości w onkologii ⁹.
Przegląd systematyczny Cochrane dowodów dotyczących głównie dorosłych z ostrymi białaczkami leczonych chemioterapią potwierdził niewielki lub żaden wpływ stosowania strategii restrykcyjnej na śmiertelność (30- i 100-dniową), krwawienie lub długość hospitalizacji ¹⁰.
Badania sugerują, że liberalne przetaczanie może negatywnie wpływać na przebieg choroby nowotworowej. Mechanizm ten jest związany z potencjalnym stymulowaniem angiogenezy i proliferacji nowotworowej przez żelazo uwalniane podczas hemolizy przetoczonych erytrocytów oraz z immunosupresją.
Badanie Vamvakas wykazało, że pacjenci poddawani częstszym transfuzjom mieli wyższe ryzyko nawrotu nowotworu ¹¹. Ograniczenie przetoczeń w grupie restrykcyjnej wiązało się z poprawą 5-letnich wskaźników przeżycia u pacjentów z nowotworami litymi.
U chorych poddanych przeszczepieniu komórek krwiotwórczych (HCT) stosowanie restrykcyjnej strategii przetoczeń było tak samo skuteczne jak strategii liberalnej mierzonej jakością życia i skutecznością HCT ¹².
Nie stwierdzono także istotnych różnic w całkowitym przeżyciu chorych poddanych radioterapii i miejscowej kontroli guza po 5 latach pomimo wyższego stężenia hemoglobiny w grupie otrzymującej przetoczenia ¹³.

Optymalne leczenie niedokrwistości u pacjentów onkologicznych wymaga indywidualizacji terapii. Decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane na podstawie wyników badań laboratoryjnych oraz stanu klinicznego pacjenta. Priorytetem jest zastosowanie leczenia przyczynowego niedokrwistości. Przetoczenia KKCz są uniwersalnym, ale tylko objawowym leczeniem niedokrwistości. W przypadku braku innej możliwości leczenia niedokrwistości zaleca się stosowanie restrykcyjnej strategii przetaczania KKCz, wyłącznie w przypadkach ciężkich niedokrwistości (Hb <8 g/dl) lub gdy występują objawy kliniczne niedotlenienia tkanek. Restrykcyjna strategia przetaczania krwi jest dobrze tolerowana oraz bezpieczna i efektywna u pacjentów onkologicznych. Jej główne korzyści obejmują zmniejszenie ryzyka niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych, poprawę wyników leczenia oraz ograniczenie immunosupresji.

POL-291-0825-80038