Opuszczasz stronę internetową

Opuszczasz tę stronę internetową i przechodzisz na inną. Amgen nie ponosi odpowiedzialności za jej treść ani nie przyjmuje jej jako własnej.

Wróć Kontynuuj

Autor: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziwon

Wstęp

Mając na względzie, że niedokrwistość u chorych na nowotwory pogarsza jakość życia, utrudnia i/lub opóźnia rozpoczęcie chemio- lub radioterapii, zmniejsza promieniowyleczalność, ma negatywne znaczenie rokownicze i koreluje z wyższą śmiertelnością, nie ulega wątpliwości, że pacjenci ci powinni otrzymać jej leczenie. Stosowanie w tym celu przetoczeń koncentratów krwinek czerwonych (KKCz) jest wprawdzie skutecznym, ale w wielu przypadkach mało optymalnym sposobem leczenia. Ze względu na ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych i niekorzystne korelacje przetoczeń z mniejszą przeżywalnością chorych, szybszą wznową choroby nowotworowej, większym ryzykiem wystąpienia infekcji oraz jej dłuższego leczenia zalecane jest restrykcyjne podejście do przetoczeń KKCz i stosowanie alternatywnych do przetoczeń metod leczenia. Jedną ze skutecznych opcji są leki stymulujące erytropoezę (ESA).

Opcje terapeutyczne

W pierwszej kolejności należy zatamować ewentualne miejsca krwawienia lub usunąć/zablokować przyczynę hemolizy. W przypadku wykrycia niedoborów żelaza, lub witaminy B12, lub kwasu foliowego należy je uzupełnić1.
Jeżeli u podłoża niedokrwistości nie jest utrata krwi (krwawienie, hemoliza) i nie stwierdza się niedoborów lub ich uzupełnienie nie było dostatecznie skuteczne w podniesieniu stężenia hemoglobiny należy rozważyć włączenie leku stymulującego erytropoezę (ESA)(ryc.1)2,3. ESA rekomendowane są u pacjentów z Hb <10 g/dl, zwłaszcza gdy niedokrwistość jest związana z chemioterapią lub z przewlekłą niewydolnością nerek.

Wytyczne stosowania ESA (ESMO)

Wskazania

  • Niedokrwistość u pacjentów poddawanych chemioterapii, po korekcji niedoboru Fe i pozostałych przyczyn innych niż nowotwór lub jego leczenie [I, A]
  • Objawowa niedokrwistość w trakcie chemioterapii [I, A] lub chemioterapii skojarzonej z radioterapią [II, B] i Hb <10 g/dL
  • Bezobjawowa niedokrwistość w trakcie chemioterapii i Hb <8 g/dL
  • ESA nie jest rekomendowane pacjentom nie poddawanym chemioterapii [I, A]

Cel

Stabilne stężenie Hb 10-11,5 g/dL bez przetoczeń KKCz [I, A]
Cel
Rycina 1. Rekomendacje włączenia ESA do leczenia niedokrwistości u chorych na nowotwory

Dawkowanie

  • Erytropoetyny: alfa, beta i zeta - 450 IU/tydzień/kg
  • Darbepoetyna alfa - 6,75 µg/kg co 3 tygodnie lub 2,25 µg/kg/tydzień
  • Erytropoetyna theta - 20 000 IU/tydzień [I, A]
Pacjenci nie odpowiadający na leczenie w ciągu 4–8 tygodni
  • Dawka erytropoetyny theta może być podwojona po 4 tygodniach jeżeli Hb nie wzrosła przynajmniej o 1 g/dL, pod warunkiem, że nie stwierdza się czynnościowego niedoboru Fe [I, A]
  • Pozostałe ESA - nie rekomenduje się zwiększenia dawki lub zmiany preparatu
Osobną grupę stanowią pacjenci z zespołem mielodysplastycznym (MDS). Metaanalizy badań klinicznych wykazały skuteczność ESA w leczeniu niedokrwistości u chorych na MDS 4,5. Znalazło to swoje odzwierciedlenie w zaleceniach ASCO/ASH, zgodnie z którymi ESA można stosować u chorych z MDS niskiego ryzyka i stężeniem endogennej erytropoetyny nie przekraczającym 500 IU/ml 6.
Leczenie onkologiczne, zwłaszcza systemowe z zastosowaniem leków cytostatycznych, czy promieniowania jonizującego może powodować niewydolność nerkową. Dodatkowo produkty metabolizmu tkankowego powstające w przebiegu choroby nowotworowej mogą mieć działanie nefrotoksyczne, a pierwotne guzy lub przerzuty do nerek mogą zmniejszać istotnie ilość czynnego miąższu nerek i prowadzić do ich niewydolności. Skutkiem tego jest niedostateczna produkcja erytropoetyny skutkująca powstaniem niedokrwistości. ESA odgrywają ważną rolę w leczeniu niedokrwistości towarzyszącej przewlekłej niewydolności nerek (PNN). Istnieje wiele dowodów, że stosowanie ESA u chorych na PNN podwyższa stężenie hemoglobiny, zmniejsza zapotrzebowanie na przetoczenia KKCz i poprawia jakość życia. U takich pacjentów stosowanie ESA wydaje się uzasadnione, także u tych chorych na nowotwór, którzy nie otrzymują chemioterapii. Ze względu na możliwy wzrost ryzyka zakrzepowo-zatorowego zalecanym docelowym stężeniem hemoglobiny w tej grupie pacjentów jest 10 g/dl 7.

Przeciwwskazania

  • Niekontrolowane nadciśnienie
  • Wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa (PRCA) powstała na skutek leczenia ESA. Jeżeli jednak PRCA wystąpi niezależnie od leczenia ESA np. po allogenicznym przeszczepieniu komórek krwiotwórczych, szczególnie w przypadku dużej lub dużej i małej niezgodności w zakresie antygenów z układu ABO, to w takich przypadkach jedną z opcji terapeutycznych jest stosowanie ESA.
  • Poważne reakcje alergiczne na ESA

Podsumowanie

Priorytetem postępowania w niedokrwistości jest zastosowanie leczenia przyczynowego. O wyborze terapii powinny decydować wyniki badań laboratoryjnych oraz stan kliniczny pacjenta. Integracja terapii ESA z żelazem dożylnym pozwala na lepszą kontrolę objawów niedokrwistości w porównaniu do przetoczeń KKCz z jednoczesnym ograniczeniem ryzyka reakcji niepożądanych.
POL-291-0825-80036

  • Referencje

    1. Aapro, M, Beguin, Y, Bokemeyer, C i wsp. Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018;29(Suppl 4):iv96-iv110.
    2. Radziwon P, Krzakowski M, Kalinka E i wsp. Niedokrwistość u chorych na nowotwory - zalecenia grupy ekspertów. Aktualizacja na 2020 rok. Anemia in cancer patients - Expert Group recommendations. Revision 2020:11;1-11.
    3. Radziwon P, Krzakowski M, Kalinka E i wsp. Niedokrwistość u chorych na nowotwory — leczenie. Stanowisko ekspertów. Onkol Prakt Klin Edu 2023;9:327-338.
    4. Moyo V, Lefebvre P, Duh MS i wsp. Erythropoiesis-stimulating agents in the treatment of anemia in myelodysplastic syndromes: a meta-analysis. Ann Hematol 2008;87:527–536.
    5. Ross SD, Allen IE, Probst CA i wsp. Efficacy and safety of erythropoiesis stimulating proteins in myelodysplastic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Oncologist 2007;12:1264–1273.
    6. Aapro M, Beguin Y, Bokemeyer C i wsp. ESMO Guidelines Committee. Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018;29(Suppl 4):iv96-iv110.
    7. Rashidi A, Garimella PS, Al-Asaad A i wsp. Anemia Management in the Cancer Patient With CKD and End-Stage Kidney Disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2022;29(2):180-187.