Opuszczasz stronę internetową

Opuszczasz tę stronę internetową i przechodzisz na inną. Amgen nie ponosi odpowiedzialności za jej treść ani nie przyjmuje jej jako własnej.

Wróć Kontynuuj

Autor:
dr n. med. Agnieszka Druzd-Sitek
Klinika Nowotworów Układu Chłonnego, Narodowy Instytut Onkologii im. M.Skłodowskiej–Curie — Państwowy Instytut Badawczy, Warszawa

Niedokrwistość u pacjentów z rozpoznaniem choroby nowotworowej może być objawem samej choroby i/lub wynikać z powikłań stosowanej terapii. Nierzadko do jej powstania przyczyniają się powszechnie występujące u pacjentów onkologicznych niedobory żelaza, kwasu foliowego czy witaminy B12, związane najczęściej z zespołem złego wchłaniania u pacjentów kachektycznych. Anemia ma istotny wpływ na jakość życia pacjenta, która jest czynnikiem rokowniczym dla czasu całkowitego przeżycia. Prawidłowe leczenie niedokrwistości ma wpływ na wyniki leczenia onkologicznego. Zastosowanie czynników wzrostu stymulujących erytropoezę jest bezpieczną, skuteczną i wygodną opcją leczenia niedokrwistości. W wielu przypadkach stanowi dobrą alternatywę dla obarczonej ryzykiem potencjalnych powikłań transfuzji preparatów krwiopochodnych.
Niedokrwistość towarzyszy większości nowotworów już w momencie rozpoznania choroby. Zdecydowanie częściej występuje w nowotworach hematologicznych, takich jak ostre białaczki, agresywne chłoniaki czy szpiczak plazmocytowy. W tej grupie chorych występowanie anemii już w momencie diagnozy towarzyszy nawet 60-80% pacjentów. Wynika to z natury samych chorób, w których często dochodzi do rozległego zajęcia szpiku przez komórki nowotworu, a tym samym wyparcia linii erytroidalnej i w konsekwencji obniżonego stężenia hemoglobiny, czyli niedokrwistości. W guzach litych niedokrwistość bywa rzadsza, ale dotyczy też znaczącego odsetka pacjentów, zwłaszcza w rozsianych nowotworach ginekologicznych czy układu moczowo-płciowego, gdzie dochodzi do wtórnego zajęcia szpiku przez zmiany przerzutowe 1. Niezależnie od rozpoznania istnieje wiele dodatkowych czynników niedokrwistości w przebiegu chorób nowotworowych. Do najczęstszych z nich należą niedobory żelaza, kwasu foliowego czy witaminy B12, nierzadko związane z zespołem złego wchłaniania u pacjentów kachektycznych. Często u podłoża niedokrwistości leżą przewlekłe lub ostre krwawienia na tle zmian nowotworowych (np. niewielkie, ale stałe podkrwawianie z przewodu pokarmowego czy pęcherza moczowego w konsekwencji nacieku nowotworowego). Wreszcie sama terapia przeciwnowotworowa i/lub leczenie wspomagające mogą powodować niedokrwistość 2. Anemia różnego stopnia może być działaniem niepożądanym większości cytostatyków, leków immunomodulujących, bardziej nowoczesnego leczenia celowanego czy wreszcie klasycznych niesterydowych leków przeciwzapalnych. Mielotoksycznosć w postaci m.in. niedokrwistości może nasilać stosowana równoczasowo lub sekwencyjnie radioterapia 3,4.
Prawidłowe i skuteczne zaopatrzenie niedokrwistości jest istotnym problemem zarówno dla lekarza prowadzącego terapię przeciwnowotworową, jak i dla pacjenta poddanego tej terapii. Stężenie hemoglobiny ma istotny związek ze stanem sprawności pacjenta PS (Performance Status). Kliniczne objawy niedokrwistości, zwłaszcza ze strony ośrodkowego układu nerwowego (bóle i zawroty głowy, mroczki przed oczyma, osłabienie funkcji poznawczych, objawy depresji) czy układu krążenia (uczucie kołatania serca, bóle stenokardialne) zdecydowanie pogarszają jakość życia pacjenta, która jest czynnikiem złego rokowania dla czasu całkowitego przeżycia OS (Overal Survival). Wyczerpanie możliwości adaptacyjnych organizmu pacjenta do niedokrwistości, kiedy nieskuteczna staje się centralizacja krążenia czy przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w prawo, nasila tzw. męczliwość. Jest to szczególnie dokuczliwe, ponieważ uczucie wyczerpania dotyczy wówczas zarówno sfery fizycznej, jak i emocjonalnej pacjenta i nie ustępuje (tak jak w przypadku zwykłego zmęczenia) po śnie i adekwatnym wypoczynku 5,6. Niedokrwistość, zwłaszcza jawna klinicznie, często jest przyczyną odraczania leczenia systemowego, co uniemożliwia utrzymanie prawidłowego rytmu leczenia i tzw. gęstości dawki, co ogranicza skuteczność terapii. Dodatkowo wiadomo, że niedokrwistość zmniejsza wrażliwość guzów nowotworowych na radioterapię, a to pogarsza wyniki leczenia 3,7
Odpowiednio wczesne rozpoznanie i prawidłowe leczenie niedokrwistości stanowi zatem istotny element leczenia wspomagającego w terapii chorób nowotworowych. Najczęstszą metodą korygowania stężenia hemoglobiny u pacjentów z rozpoznaniem nowotworu jest transfuzja koncentratu krwinek czerwonych. W niektórych przypadkach takie postępowanie jest konieczne. Dotyczy to zwłaszcza stanów nagłych, z obfitym krwawieniem w przypadku np. krwotoków w konsekwencji nacieku nowotworowego czy gwałtownego i głębokiego spadku stężenia hemoglobiny w trakcie agresywnej chemioterapii. Wówczas transfuzja preparatu krwiopochodnego i dostarczenie w krótkim czasie niezbędnego nośnika tlenu, jakim jest hemoglobina, zabezpiecza pacjenta przed załamaniem stanu ogólnego. Jednak stosowanie preparatów krwiopochodnych powinno być ograniczone tylko do wybranych, ściśle uzasadnionych przypadków ze względu na potencjalne ryzyko istotnych powikłań potransfuzyjnych, którymi nie są obarczone czynniki stymulujące erytropoezę (ESAs-Erythropoietin Stimulating Agents) 3.
Zastosowanie ESAs w leczeniu niedokrwistości u pacjentów z rozpoznaniem nowotworu w trakcie terapii systemowej (z wyjątkiem nowotworów pochodzenia mieloidalnego) stanowi wygodną i bezpieczną alternatywę dla transfuzji koncentratu krwinek czerwonych. Profil działań niepożądanych ESAs jest dobrze poznany, a sposób aplikacji leku wygodny. Lek podaje się w krótkotrwałej iniekcji podskórnej, synchronicznie lub asynchronicznie z leczeniem systemowym, co pozostaje do decyzji lekarza prowadzącego i pacjenta. W przypadku pacjentów dializowanych obecnie rutynowo stosowana jest aplikacja leku do naczyniowych cewników centralnych. Niewydolność nerek, której konsekwencją jest niedobór endogennej erytropoetyny, jest kolejną przyczyną niedokrwistości także u pacjentów z rozpoznaniem nowotworu tak, jak dzieje się np. w szpiczaku plazmocytowym. W przypadku szpiczaka ok. 25-30% pacjentów ma dysfunkcję nerek jakiegoś stopnia już w momencie rozpoznania choroby, co stanowi istotny czynnik wystąpienia/nasilenia się niedokrwistości w trakcie leczenia systemowego. Zastosowanie ESAs w takich przypadkach jest szczególnie uzasadnione. Wiadomo także, że zastosowanie ESAs nie ma wpływu na wzrost ryzyka progresji nowotworu ani na wzrost ryzyka zgonu, jeśli używane są zgodne z rekomendacjami, tj. dla leczenia niedokrwistości u pacjentów z rozpoznaniem nowotworu (z wyjątkiem nowotworów pochodzenia mieloidalnego), w trakcie terapii systemowej, do uzyskania stężenia Hb nieprzekraczającego 12 g/dl. 8,9
Warto zauważyć, że dzięki ESAs możliwe jest stosunkowo wczesne zapobieganie nadmiernemu spadkowi stężenia hemoglobiny tak, aby nie było konieczności przetaczania preparatów krwiopochodnych 10. Odpowiednio wczesne włączenie ESAs zapobiega nadmiernym wahaniom stężenia hemoglobiny i pozwala utrzymać ją na stabilnym poziomie 7. Istotnym powodem, dla którego należy rozważyć zastosowanie ESAs w leczeniu niedokrwistości u pacjentów poddanych terapii systemowej jest brak ryzyka istotnych powikłań potransfuzyjnych, które niekiedy mogą stanowić zagrożenie życia. Immunizacyjne powikłania potransfuzyjne, zarówno wczesne jak i opóźnione, są szczególnie niebezpieczne dla nieimmunokompetentnych pacjentów onkologicznych. Nie bez znaczenia są także reakcje nieimmunizacyjne, takie jak transmisja patogenów, w tym sepsa poprzetoczeniowa, przeciążenie układu krążenia, nieimmunologiczna hemoliza poprzetoczeniowa czy hemochromatoza 11,12,13,14. Problem zwiększonego ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych w trakcie stosowania ESAs dotyczy zazwyczaj pacjentów z innymi czynnikami ryzyka choroby zatorowo-zakrzepowej (otyłość, cukrzyca, przebyte incydenty zakrzepowe), którzy z tego powodu otrzymują już leczenie przeciwzakrzepowe. Do decyzji pozostaje ewentualna eskalacja takiego leczenia 9,11.
Poniżej przedstawiono wymierne korzyści zastosowania ESAs w leczeniu niedokrwistości u pacjentów onkologicznych poddanych terapii systemowej:
  1. Skuteczne leczenie niedokrwistości poprzez zapewnienie stabilnego stężenia hemoglobiny w surowicy krwi, co zapobiega niekorzystnym wahaniom stężeń hemoglobiny i eliminuje konieczność doraźnych transfuzji preparatów krwiopochodnych.
  2. Poprawa jakości życia pacjentów, która jest czynnikiem rokowniczym dla czasu całkowitego przeżycia (OS).
  3. Możliwość zachowania prawidłowego rytmu leczenia bez konieczności odraczania kolejnych dawek leków (utrzymanie prawidłowej tzw. gęstości dawki leków, co sprzyja skuteczności leczenia systemowego).
  4. Brak ryzyka transmisji infekcji krwiopochodnych (HIV, HCV, HBV, CMV, sepsa poprzetoczeniowa).
  5. Znacznie mniejsze niż w przypadku transfuzji KKCz ryzyko reakcji alergicznych.
  6. Znikome ryzyko reakcji hemolitycznych.
  7. Brak ryzyka groźnych dla pacjentów nieimmunokompetentnych poprzetoczeniowych reakcji immunizacyjnych, takich jak: ostry zespół niewydolności oddechowej TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury), immunomodulacja TRIM (Transfusion Related Immunomodulatory), zahamowanie wydzielania cytokin TRICK (Transfusion Related Inhibition of Cytokines).
  8. Brak ryzyka istotnych reakcji nieimmunizacyjnych takich jak: przeciążenie układu krążenia, hemochromatoza, zator powietrzny, zaburzenia elektrolitowe, hipotermia czy poprzetoczeniowa reakcja hipotensyjna.
  9. Brak konieczności dobierania preparatu indywidualnie dla każdego pacjenta (brak ryzyka związanego z błędem ludzkim).
  10. Wygoda stosowania w postaci iniekcji podskórnych gotowego preparatu, syn- lub asynchronicznie z leczeniem systemowym, brak konieczności hospitalizacji i kilkugodzinnej obserwacji pacjenta po podaniu preparatu.
Zastosowanie ESAs w leczeniu niedokrwistości u pacjentów onkologicznych w trakcie leczenia systemowego jest cenną alternatywą dla transfuzji koncentratu krwinek czerwonych. Należy podkreślić, że warunkiem skuteczności ESAs jest zastosowanie ich zgodnie z rekomendacjami ekspertów. NCCN ( National Comprehensive Cancer Network) i ASCO (American Society of Clinical Oncology) zalecają zastosowanie ESAs przy stężeniu Hb < 11 g/dl 17. Wg rekomendacji ESMO (European Society of Medical Oncology) zasadne jest wdrożenie ESAs jeśli stężenie Hb obniży się ≤ 10 g/dl 16. Zalecenie polskich ekspertów dla zastosowania ESAs s ą zbie ż ne z rekomendacjami międzynarodowymi 15,18,19.
POL-291-0825-80037

  • Referencje

    1. Ludwig, H., Van Belle, S., Barrett-Lee, P. et al. The European Cancer Anemia Survey (EUCAS): a large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anaemia in cancer patients. Eur. J. Cancer 40, 2293–2306 (2004).
    2. Weiss, G. & Goodnough, L.T. Anaemia of chronic disease. Clin. Med. 13, 193–196 (2013).
    3. Gangat, N. & Patnaik, M.M. Recent update in the pathogenesis and treatment of chemotherapy and cancer induced anemia. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 143, 102837 (2019).
    4. Kurtin, S. Myeloid toxicity of cancer treatment. Adv. Pract. Oncol. 3, 209–224 (2012).
    5. Groopman, J.E. & Itri, L.M. Factors influencing quality of life in cancer patients: anemia and fatigue. Semin. Oncol. 25 (Suppl. 7), 43–46 (1998).
    6. Montazeri, A. Quality of life data as prognostic indicators of survival in cancer patients: an overview of the literature from 1982 to 2008. Health Qual. Life Outcomes 7, 102 (2009).
    7. Aapro, M.S., Österborg, A., Gascón, P. et al. Treatment patterns and outcomes in the management of anaemia in cancer patients in Europe: findings from the Anaemia Cancer treatment (ACT) study. Eur. J. Cancer 45, 1603–1615 (2009).
    8. Caro, J.J., Salas, M., Ward, A. & Goss, G. Anemia as an independent prognostic factor for survival in patients with cancer: a systematic, quantitative review. Cancer 91, 2214–2221 (2001).
    9. Bohlius, J., Schmidlin, K., Brillant, C. et al. Erythropoietin or darbepoetin for patients with cancer: meta-analysis based on individual patient data. Cochrane Database Syst. Rev. 3, CD007303 (2009).
    10. Glaspy, J., Bukowski, R., Steinberg, D. et al. Relationship between changes in hemoglobin level and quality of life during chemotherapy in anemic cancer patients receiving epoetin alfa therapy. Cancer 95, 888–895 (2002).
    11. Radziwon, P. & Wojtukiewicz, M.Z. Bezpieczne i skuteczne stosowanie składników krwi w onkologii. In Problemy hematologiczne u chorych na nowotwory (eds. Wojtukiewicz, M.Z. & Deptała, A.) 449–475 (Termedia, 2014).
    12. Sahu, S., Hemlata & Verma, A. Adverse events related to blood transfusion. Indian J. Anaesth. 58, 543–551 (2014).
    13. Brand, A. Immunological aspects of blood transfusions. Transplant Immunol. 10, 183–190 (2002).
    14. Dean, L. The ABO blood group. In Blood Groups and Red Cell Antigens [Internet] (National Center for Biotechnology Information, 2005).
    15. Radziwon, P., Krzakowski, M., Kalinka-Warzocha, E. et al. Niedokrwistość u chorych na nowotwory – zalecenia grupy ekspertów. Onkol. Prakt. Klin. 3, 1–10 (2017).
    16. Aapro, M. et al. Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann. Oncol. 29 (Suppl. 4), iv96–iv110 (2018).
    17. Bohlius, J. & Lazo-Langner, A. Management of cancer-associated anemia with erythropoiesis-stimulating agents: ASCO/ASH Clinical Practice Guideline Update. J. Oncol. Pract. 15, 381–386 (2019).
    18. Radziwon, P., Krzakowski, M., Kalinka, E. et al. Niedokrwistość u chorych na nowotwory — zalecenia grupy ekspertów. Aktualizacja na 2020 rok. Onkol. Prakt. Klin. Edu. 6, 353–363 (2020).
    19. Bolkun, L. & Kloczko, J. Anemia in cancer patients. Acta Haematol. Pol. 52, 397– 401 (2021).